تنگی شریانهای تیبیو
بیش ازشصت درصد افراد مسن تر از 65 سال در سونوگرافیداپلر کلیه خود دچار تنگی شریان کلیه (RAS) هستندکه بدرجاتی باعث تنگی شریان کلیه شده است. البته در افراد با ریسک بالا شیوع بالاتر نیز گزارش شده است .در صورت ایجاد تنگی شریان کلیوی حتی علی رغم کنترل فشار خون باز هم کاهش پیشرونده توده کلیوی دیده می شود زیرا RAS ماهیت پیشرونده دارد این پیشرفت در حضور تنگی شدید تر بیش از 60% شایعتر است و تا 20% بیماران در سال را به سمت انسداد پیش می برد .تنگی شریان کلیه یک علت مهم نارسایی کلیه , فشار خون مقاوم به درمان ، بیماری حاد عروق کرونرقلب و حملات مکرر ادم ریه بدون حضود HF می باشد .RAS یک طرفه باعث HTN به علت انقباض عروقی و RAS دو طرفه باعث HTN ناشی از ازدیاد حجم می شود .بیش از 20% افراد مسن تر از 50 سال که دیالیز می شوند مبتلا به RAS آترواسکلروتیک بوده اند .
میزان بقای 2 و 5 و 10 ساله این بیماران 60 , 20 , 50 درصد به ترتیب می باشد سورویوال متوسط این بیماران 25 ماه است ولی سورویوال یک بیمار مبتلا به کلیه پلی کیستیک که دیالیز 133 ماه است .سونو گرافی داپلر شریان کلیه CT ANGIO و MRA از روشهای غربالگری غیر تهاجمی می باشند .اگر نتایج مبهم بود شروع فشار خون دیاستولیک بعد از 55 سالگی , افزایش کراتینین , HTN مقاوم یا بدخیم نیز باید شک به RAS را قویتر کند .
سونوگرافی داپلر شریان کلیه CT ANGIO و MRA از روشهای غربالگری غیر تهاجمی می باشند اگر نتایج مبهم بود آنژیو گرافی عروق کلیه توصیه می شود البته اگر بیمار به هر علتی می بایست تحت کاتتریزاسیون آئورت قرار بگیرد مثلا” کاندید آنژیوگرافی کرونر باشد بهترین روش در ابتدای کار استفاده از DIGITAL SUBTRACTION AORTOGRAM یا DSA به شکل low volumتوصیه می شود که بعد از ان اگر نیاز شد تزریق selective انجام می شود dsa در عروق محیطی امن برای بین بردن و محو کردن بافتهای اطراف به کار می رود تا تصویر بهتری از عروق به دست بیاید البته بیمار یا عضو مربوط نبایستی حرکت کند امروزه اندازه گیری فعالیت پلاسما با یا بدون تحریک کاپتوپریل و بررسی انتخابی ورید های کلیوی توصیه نمشوند .
اندیکاسیون PTA در تنگی شریان کلیوی شامل وجود تنگی واضح از نظر همودینامیکی است که به صورت زیر تعریف می شود .
الف – قطر تنگی 50% با گرادیان سیستولی 20 میلی متر جیوه یا گرادیان متوسط حداقل 10 میلی متر جیوه
ب – تنگی 70 % که در آنژیو گرافی تشخیص داده شده باشد .
ج – تنگی 70% که توسط اولتراسوند داخل عروق بررسی شده باشد
در دیسپلازی فیبروماسکولار عروق رنال PTA بدون استنت و در نوع RAS آترواسکلروتیک تعبیه استنت درمان ارجح می باشد .در صورتی که بعد از تعبیه استنت شریان رنال فلو سریعا” برقرار شود و یا اینکه استنت با قطر حداقل 6 میلی متر باشد میزان بازماندن دیررس استنت نسبت به حالتی که قطر استنت کمتر از 5/4 میلی متر باشد بیشتر است .تقریبا ” تمام موارد تنگی مجدد استنت در سال اول رخ داده و تنگی دیررس یک اتفاق نامعمول است به طور کلی بیش از 95% موارد تعبیه استنت با نتایج مطلوبی همراه بوده ولی در تعداد ی از بیماران نیز تعبیه استنت ئ انجام PTA سودمند نبوده است لذا بررسی شدت تنگی و داشتن یکی از کرایترها ی سه گانه فوق نمی تواند به تنهایی موفقیت PTA را تضمین نماید در این زمینه مثلا وجود همزمان HTN اولیه می تواند باعث شکست نسبی در کنترل BP پس از PTA در بیمار مبتلا به RAS شود و یا اینکه میکروآمبولیهای ناشی از PTA گاهی باعث کاهش موفقیت می شوند .برای انتخاب بیمار باید بدانیم که مشابه عروق کرونر در اینجا نیز روشهای مانند اندازه گیری FFR در تعیین فانکشنال بودن تنگی عروق رنال مفید می باشند .
پردیکتورهای بهبود بیمار پس از PTA شامل FFR پایین BNP افزایش یافته و افت بیشتر BNP پس از درمان و سرعت زیاد پیشرفت نارسایی کلیه و همچنین RESISTIVE INDEX نرمال در سونو داپلر کلیه البته این مورد تا حدودی زیر سوال رفته است می باشند .برای کسب اطلاعات بیشترمی توانید به سایت دکترهادی زاده وابسته به کلینیک واریس (کلینیک قلب وعروق ولیزرواریس)مراجعه نمایید.
در بررسی احتمال بهبودی عملکرد کلیه پس از PTA استفاده از بررسیهای همودینامیک مثل گرادیان شریان شامل MEAN , PEAK , HYPEREMIC مفید نمی باشند زیرا این موارد رابطه ضعیفی با شدت تنگی در آنژیوگرافی دارند .همانطور که گفته شد با ffr کمتر از 8/0 یعنی غیر طبیعی بهبود در کنترل فشار خون در 85% بیماران رخ می دهد ولی در ffr نرمال میزان بهبودی 30% است .
وجود BNP بیش از 80 کیلوگرم برمیلی لیتر باعث انتظار بهبودی در حدود 77% طبق نتایج یک مطالعه شده است اما BNP نرمال همراه با بهبودی در این مطالعه نبوده است همچنین اگر سطح BNPپس از درمان بیش از 30% کاهش یابد 94% انتظار بهبودی داریم .
وجود BNP بیش از 80 کیلوگرم برمیلی لیتر باعث انتظار بهبودی در حدود 77% طبق نتایج یک مطالعه شده است اما BNP نرمال همراه با بهبودی در این مطالعه نبوده است همچنین اگر سطح BNPپس از درمان بیش از 30% کاهش یابد 94% انتظار بهبودی داریم .