ایسکمی مزمن شریان مزانتریک :
شیوع تنگی و پلاک اترومایی در این شریانها نسبتا” نادر می باشد شایعترین علامت تنگی براکیوسفالیک یا ساب کلاوین اختلاف بدون علامت مساوی یا بیشتر از 10 میلی متر جیوه در SBP بین دو دست است سندرم دزدی ساب کلاوین به علت برگشت جریان خون از عروق ورتبرال به سمت اندام فوقانی می باشد لذا علائم ورتبروبازیلاری یعنی گیجی , سنکوپ و سرگیجه به همراه علائم ناشی از ایسکمی اندام فوقانی ایجاد می شوند .دردزدی ساب کلاوین کرونر برگشت خون در LIMA به علت تنگی پروگزیمال ساب کلاوین وجود دارد این بیماران عمدتا” دچار درد قفسه سینه و ایسکمی میوکارد می شوند و کمتر با علائم اندام فوقانی مراجعه کنند و معمولا” نیاز به اقداما ت تهاجمی مثل تعبیه استنت در محل تنگی دارند البته گاهی درمانهای حمایتی باعث بهبودی کلینیکی نسبی می شوند .
در این ناحیه نیز تعبیه استنت ارجح تر از جراحی است .(مراجعه به سایت کلینیک واریس اصفهان(کلینیک قلب وعروق اصفهان ومرکزواریس اصفهان)
بیماری شریان کاروتید :
کمی بیشتر از 50% سکته های مغزی ناشی از پلاک آترومایی شریان کاروتید در خارج از جمجمه می باشد در واقع تعداد کمی از سکته های ایسکمیک مغزی به علت انسداد ترومبوتیک عروق مغزی رخ می دهند بر عکس سکته قلبی دو شریان کاروتید داخلی و شریانهای ورتبرال در کف جمجمه حلقه ویلیس را تشکیل می دهند این حلقه در تمام انسانها وجود دارد ولی در کمتر از 50% بیماران این حلقه به طور کامل تشکیل می شود .
اگر نقایص عصبی ناشی از ایسکمی در طی 24 ساعت برطرف شوند به نام TIA خوانده می شوند ولی علائم پایدارتر از 24 ساعت را سکته مغزی می گویند .در مبتلایان به TIA حدود 5% شانس ابتلا به سکته مغزی در 30 روز اول رخ می دهد و 25 % بیماران در طی یکسال دچار سکته مغزی می شوند علائم نیمکره ای معمولا” باعث همی پارزی یا همی پارستزی سمت مقابل و آفازی و کوری چشم همان طرف می شوند علائم غیر نیمکره ای نیز شامل دیزآرتری , دو بینی , سرگیجه , سنکوپ یا کاهش سطح هوشیاری می باشند سونو داپلر در تشخیص و غربالگری تنگی کاروتید دقیق و ارزان است ولی دقت ان در حد آنژیو گرافی نمی باشد .آنژیوگرافی به روش DSA استاندارد طلایی برای تشخیص تنگی عروق قوس آئورت و عروق گردن می باشد .میزان بروز سکته مغزی حین آنژیو گرافی عروق مغز در حد 5/0% است در شرایط خاصی اگر نتایج سونو گرافی و CTANGION یا MRA همگی تنگی کاروتید را در یک نقطه تایید کنند می توانیم بدون انجام آنژیو گرافی تشخیصی تصمیم به ری واسکولاریزاسیون بگیریم .
در درمان تنگی عروق کاروتید خارج از جمجمه انجام اندارترکتومی کاروتید در صورتی که ریسک جراحی برای بیمار کم باشد درمان انتخابی است البته در موارد با ریسک بالا ی جراحی تعبیه استنت به همراه DISTAL PROTECTION برای جلوگیری از آمبولی دیستال نتایج مناسبی را داشته است در مطالعه SAPPHIRE میزان سکته مغزی مرگ و انفارکتوس میوکارد یک ماهه در گروه استنت کمتر از گروه اندآرترکتومی کاروتید بود .
در ضمن در گروه اندارترکتومی اسیب عروق کرانیال دیده شده که در گروه تعیه استنت دیده نشد .
مطالعاتی از قبیل SPACE , ICSS یا EVA-3 که در انها بروز عوارض با استنت کاروتید بیشتر از اندارترکنومی بود همگی دارای خطا در نحو ه انجام مطالعه بودند لذا نتایج انها از صحت بالایی برخوردار نمی باشد در مطالعه CREST مشخص شد که جنس بیمار یا شدت و نوع علادم در موفقیت CAS و CEA تاثیری ندارد میزان فلج اعصاب کرانیال بعد از جراحی در گروه استنت واضحا کمتر بود البته در میزان بروز سکته مغزی
.سکته قلبی و مرگ در هر 2 گروه تفاوت واضحی مشاهده نشد میزان سکته مغزی به تنهایی و نه در مجموع با سایر عوارض در گروه استنت بیشتر بود و میزان سکته قلبی در گروه جراحی بیشتر بود در افراد مسن تر از 70 سال نتایج جراحی بهتر بود اما در افراد جوان تر از 70 سال تعبیه استنت بهتر بود بنابراین در مجموع باید بیمارانی که کاندید مناسبی برای جراحی هستند تحت اندآدترکتومی به عنوان درمان انتخابی قرار بگیرند بیمارانی که تنگی شریان کاروتید 80% دارند و یا اینکه تنگی 50% به همراه علائم دارند نیز در صورتی که کاندید مناسبی برای جراحی نباشند را می توانیم با استنت کاروتید درمان کنیم .
تنگی شریان ورتبرال :
انسداد کامل یک شریان ورتبرال قابل تحمل بوده و اغلب باعث ایجاد تظاهرات بالینی نمی شود انسداد ابتدای هر دو شریان ورتبرال در اغلب سندرمهای بالینی نارسایی ورتبروبازیلار دیده می شود ولی باید بدانیم که تنگی سایر شریانها مثل شریان بی نام کاروتید و ساب کلاوین نیز می تواند جریان خون خلفی مغز را کاهش داده و باعث برانگیخته شدن علائم نارسایی ورتبروبازیلار می شوند در بیماران مبتلا به علائم در گیری عروق مغزی در حدود 40% موارد تنگی شریان ورتبرال و 10% انسداد شریان ورتبرال را دارند 35% بیمارانی که علائم ورتبروبازیلار ( اتاکسی , سبکی سر , دو بینی یا حملات افتادن را دارند در طی 5 سال دچار سکته مغزی می شوند .
درمان اولیه شامل آنتی پلاکت و انتی کراگولان است ولی در صورت باقی ماندن علائم بررسی قوس آئورت و عروق ان با MRA یا CT ANGIO و یا DSA توصیه میشود جراحی مشکل است و موربیدیتی بالایی دارد البته در یک مطالعه بازسازی پروگزیمال شریان ورتبرال همراه با مرگ داخل بیمارستانی نبوده بلکه در 15% سندرم هورنر در 2% فلج اعصاب حنجره ای راجعه در 4% لنفوسل , در 5% شیلوتوراکس و در 1% ترومبوز قوس آئورت ایجاد نموده است .
در بازسازی دیستال شریان ورتبرال مورتالیتی عمل 4% و میزان ترومبوز فوری گرافت 8% بود البته میزان باز ماندن عروق در سال 5 و 10 به ترتیب 87و 82% بود به علت کم عارضه بودن PTA در تنگی های ابتدا شریان ورتبرال PTA بدون استنت و در سایر قسمتهای شریان استنت گذاری درمان ارجح است .