اثرات داروهای غیرقلبی و سموم بر روی قلب

دسته بندی مطالب​

بحث این سری مقالات راجع به قسمتی از اثرات سوء درمانها و عوامل محیطی بر روی قلب است.بایستی توجه داشت که علیرغم پیشرفتهای شدیدپزشکی که درسالهای اخیربدست آمده است، احتمال دارد اقدامات درمانی و اختراعات ساخته دست بشر که درمان کننده بعضی بیماریها بشمار می روند، بیماریهای دیگری در انسان بوجود آورند.

فاکتورهای محیطی درهمه موارد تحت کنترل انسان نیستند اما هنگامی که می توانیم آنها را کنترل کنیم باید در قبال آثار بالقوه آنها بر سلامتی خود احساس مسئولیت کنیم.داروهای غیر قلبی ، داروهای روانپزشکی وبسیاری روشهای درمانی دیگر دارای اثرات مختلفی برقلب وعروق هستند.

آثار عمده داروهای روانپزشکی روی قلب 

ضد افسردگی های سه حلقه ای ضدافسردگی های سه حلقه ای شامل داروهای رده سوم (آمی تریپ تیلین، دگز پین، ایمی پرامین، تریمیپرامین) و داروهای رده دوم (دزی پرامین، نورتریپ تیلین، پروتریپ تیلین) آثار قلبی عروقی بالقوه جدی دارند.
البته این اثرات بطرزاغراق آمیزی مورد تأکید قرار گرفته اند و با انتخاب مناسب و مانیتور کردن بیمار حتی در بیماران قلبی – عروقی، می توانند بصورت ایمن مورد استفاده قرار گیرند.

اثرات عمده آنها عبارتند از: افزایش ضربان قلب، هیپوتانسيون اورتوستاتیک، تغییرات نواری و کاهش عملکرد بطن. افزایش مختصر ضربان قلب شایع است و ممکن است روزها تا ماهها پس از قطع دارو ادامه یابد. ضربان قلب بندرت از ۱۰۰ ضربان در دقیقه تجاوز می کند. با آمینهای رده سوم خصوصا آمی تریپتیلین این اثر شایع تر است. هیپوتانسیون اورتوستاتیک در بیش از ۲۰٪ بیماران اتفاق می افتد و در بیماران دارای درجاتی از هیپوتانسیون اورتوستاتیک قبل از درمان مشکل آفرین است. این اثر سوء با نور تریپ تیلین و احتمالا دگز پین کمتر شایع است.

شایع ترین تغییرات الکتروکاردیوگرافی ( ECG ) عبارتند از: تغییرات غیر اختصاصی قطعه ST و موج T، طولانی شدن فواصل PR، 2T و مدت زمان 2RS. طولانی شدن قطعه PR در نتیجه طولانی شدن هدایت شاخه هیس (HV) است. طولانی شدن زمان هدایت مختصر است و در اکثر بیماران مسئله ای ایجاد نمی کند. با وجود این در بیماران مبتلا به اختلالات قبلی سیستم هدایتی خصوصا بلوک شاخه ای ( Bundle Branch Block ) با احتیاط بیشتر می باید مصرف گردند. سه حلقه ای ها خاصیتی شبیه کینیدین دارند و ممکن است هم ضد آریتمی و هم آریتمی زا باشند.

تاثیر ایمی پرامین بعنوان یک داروی ضد آریتمی به اثبات رسیده است و اثر ضد آریتمی آن در بیماران با و یا بدون افسردگی ثابت شده است. همچنین نشان داده شده نور تریپ تیلین در بیماران بدون افسردگی، بصورت برجسته ای اکتوپی های بطنی را سرکوب می کند. در مورد مصرف هردوی این داروها، بیماران موردنظر شواهد دیگری از بیماری قلبی داشتند اثر ضد آریتمی این داروها قطعیت نیافته و هیچیک از بیماران مورد اشاره تاکیکاردی بطنی پایدار نداشتند. این مطالعات مطرح می کنند که فرمهای خاصی از اکتوپی های بطنیکنتراندیکاسیون جهت استفاده محتاطانه از ضد افسردگی های سه حلقه ای نیستند. . از مصرف این داروها باید در گروهی از اکتوپی های بطنی اجتناب گردد .

یک موضوع مهم، اختلال شدید عملکرد بطن چپ است، گرچه بیماران با اختلال عمل متوسط ممکن است بدون خطرمورد درمان قرارگیرندولی بعضی از گزارشها، نه همه آنها حاکی از آن هستند که: در این بیماران هیپوتانسیون اورتوستاتیک علامتدار، خصوصا با مصرف ایمی پرامین شایع تر است. گرچه ضد افسردگی های سه حلقه ای آثار بالقوه شدیدی روی قلب دارند، اگر آثار و واکنشهای این داروها را بطور مناسب در نظر بگیریم می توان از آنها در بیماران قلبی و عروقی بدون خطر استفاده کرد. اضافه مصرف سه حلقه ای ها غالبا مشکلات خاصی از نظر درمان قلبی ( Cardiac Management ) بوجود می آورند.

به این بیماران در هنگام مراجعه باید توجه شدید مبذول گشته از نظر الکتروکاردیوگرافی مداوم مانیتور شوند. عموما شستشوی معده، ایجاد لینت مزاج ، و بطور مکرر استفاده از دوزهای زغال فعال شده ( Charcoal ) توصیه می گردد. به علت خطر آسپیراسیون، Ipecac توصیه نمی شود. همچنین ممکن است شستشوی معده، در بیماران آرام یا در حالت کوما، خطرناک باشد بخصوص اگر تشنج اتفاق افتد. گذاشتن لوله تراشه ممکن است قبل از شستشوی معده اندیکاسیون پیدا کند. یک مورد گزارش مرگ، مربوط به آسپیراسیون زغال فعال شده ( Activated Charcoal ) تأثیر دوزهای مکرر را زیر سئوال برده است. استفاده از Physostigmine بعلت عوارض بالقوه قلبی – عروقی شدید توصیه نمی شود.

اختلالات الکتروکاردیوگرافی غالبا شامل موارد زیر است: تاکیکاردی سینوسی، طولانی شدن ORS ، PR و 2T، تغییرات قطعه ST و موج T، بلوک های شاخه ای انحراف محور ORS در سطح فرونتال به سمت راست همراه با یک محور ORS انتهایی در حدود ۲۷۰-۱۳۰ نیزیک یافته نسبتا شایع است.

از داروهای ضد آریتمی تیپ I (کینیدین، پروکائین آمید، دیزوپیرامید) حتی المقدوردراینمورد نبایستی استفاده شود. بلوک کننده های آدرنرژیک معمولا موثر نیستند و اثر بریتلیوم ( Bretylium ) ( Tosylate مورد سئوال است. ایزوپروترنول ( Isoproterenol ) امکان دارددر سرکوب کردن اکتوپی های بطنی و تاکیکاردی بطنی از نوع Torsade de pointes مفید باشد، اما مورد اخیر معمولا به گذاشتن پیس میکر موقت نیاز پیدا میکند.

مدت زمان مانیتورینگ قلبی پس از مسمومیت با سه حلقه ای ها مورد بحث است. سطح اولیه دارو و درجه تاکیکاردی سینوسی، هیچکدام پیش بینی کننده عوارض قلبی یا سیستم اعصاب مرکزی ( CNS ) نیستند. عمده حوادث جدی قلبی، در ظرف ۶ ساعت اول اتفاق می افتند. تاکیکاردی سینوسی، طولانی شدن OTو 2RS و انحراف محور به راست پیش گوئی کننده های مهم مسمومیت با سه حلقه ای ها هستند.

یک مطالعه نشان می دهد که حداقل در مورد بعضی از سه حلقه ای ها، آریتمی بطنی و تشنج در صورتی که، حداکثر مدت زمان QRS در اشتقاق اندام ها کمتر از ۰ / ۱ ثانیه باشد اتفاق نمی افتد. این سرنخ در صورتی که با احتیاط مورد استفاده قرارگیرد ممکن است تعداد بیماران بستری شده در بخش مراقبت های ویژه را محدود کند.

این بیماران انتخاب شده کسانی هستند که با شستشوی معده، مسهل و دوزهای مکرر زغال فعال شده درمان شده و بیدار هستند و صداهای روده آنها فعال بوده و بعد از ۶ ساعت تحت نظر قرارگرفتن نوارقلبشان طبیعی است . بیماری زمینهای قلبی، مصرف چند دارو با هم ( Polydrug ingestion ) یا دیگر مشکلات طبی ممکن است مراقبت طولانی تری را ایجاب کنند. به تفاوت های سه حلقه ای ها و تعدادی از ضدافسردگی های جدیدتر نیز بایستی توجه خاص داشت.

با توجه به اثرات سموم وداروهای گوناگون برقلب وعروق، مرکزواریس اصفهان(مرکزدرمان واریس اصفهان)(کلینیک واریس وبیماریهای قلبی عروقی وواریس اصفهان) اقدام به انتشار وبارگذاری مقالات ومباحث گوناگونی دراین زمینه نموده است.دراین مقاله ، ادامه مطالب دراین زمینه، ازسلسله مقالات مرکزواریس اصفهان ، دراختیارعلاقمندان گرامی قرارمی گیرد.
مانیتورینگ قلبی معمولا بایستی برای حداقل ۲۴ ساعت پس از رفع تمام علائم مسمومیت ادامه یابد.

البته امکان دارد مانیتورینگ همودینامیک نیاز باشد تا درمان مناسب هیپوتانسیون هم انجام شود. وازودیلاتاسیون شدید محیطی ممکن است به مقادیر زیادی مایع و تنگ کننده های عروقی احتیاج داشته باشد. فنیل افرین یا نوراپی نفرین بر دوپامین ترجیح داده می شوند. اگر یک عامل اینوتروپ مثبت نیاز باشد، دوبوتامین ترکیب مناسبی است.

دیگر داروهای ضد افسردگی ضد افسردگی های جدید تر ممکن است آثار قلبی – عروقی کمتری داشته باشند. آموگزاپین و ماپروتیلین (Amozapine and Maprotiline) آثار بالقوه ای مشابه سه حلقه ایهای رده دوم و سوم خصوصا در هنگام مسمومیت دارند. در آغاز تصور می شد ما پروتیلین آثار قلبی کمتری داشته باشد ولی تجربه بعد از فروش نشان داد که مسمومیت قلبی آن مساوی با سه حلقه ایها است.

با دوزهای درمانی، فلوتر دهلیزی، تاکیکاردی بطنی از نوع Torsade- de points گزارش شده است موارد محدودی از مسمومیت شدید قلبی ناشی از آموگزاپین حتی در OVERDOSE گزارش شده است. در یک گزارش از ۴۹ بیمار درمان شده با مسمومیت آموگزاپین، ۳ مورد آریتمی قلبی داشته اند. ضربانات زودرس بطنی، تاکیکاردی سینوسی و بلوک شاخه راست ( RBBB ) گزارش شده است. بروز تشنج و نارسایی کلیه در مسمومیت با آموگزاپین شایع است.

Trazodone تقریبا آثار آنتی کولینرژیک ندارد و احتمال ایجاد تاکیکاردی آن کمتر است. هیپوتانسیون اورتوستاتیک کمتر شایع است و بر اساس مطالعات حیوانی غیرمحتمل است که مشکلات هدایتی داخل قلبی ایجاد کند. بنابراین انتظار می رود که مسمومیت با آن کمتر عوارض قلبی ایجاد کند. در یکسری از موارد گزارش شده مسمومیت با Trazodone ، هیچ اثر قلبی بوجود نیامده است.

دوزهای درمانی، موارد کمی از آریتمی های دهلیزی – بطنی، ایست گره سینوسی و بلوک کامل قلبی باترازودون گزارش شده است. بعضی از این موارد یا در بیماران مسن و یا در بیماران دچار بیماری زمینه ای مهم قلبی که دوز اولیه دارو در آنها زیاد بوده است، ایجاد شده است.
Nomnifensine ، در امریکا فقط پس از چند ماه از ورود آن به بازار برچیده شد. گرچه آثار قلبی – عروقی جانبی این دارو بنظر می رسد که حداقل باشد ولی بعلت شیوع آنمی همولیتیک از بازار جمع شد. به علت نگرانی در مورد شیوع تشنج، bupropion هنوز در ایالات متحده بفروش نرسیده است. Fluoxetine فلوكستين) یک مهارکننده برداشت سروتونین است که تمایل کمی برای گیرنده های کلینرژیک داشته ، اثرات قلبی عروقی معدودی دارد. ضربانات قلب بطور خفیفی آهسته می شود.

برادیکاردی سینوسی و تاکی آریتمی های دهلیزی گزارش شده اند. با دوزهای بالاتر بروز هیپوتانسیون اورتوستاتیک محتمل است . این دارو در افراد مسن و کسانی که سابقه آریتمی های دهلیزی یا اختلال عمل گره سینوسی داشته اند باید محتاطانه مصرف شوند. اثرات قابل توجه بر سیستم هدایتی شناخته نشده اند. تعداد محدودی موارد اضافه مصرف حتی با سطح سرمی ۱۰ برابر درمانی گرفتاری قلبی نشان ندادند. اثرات قلبی عروقی بوپروپینون Bupropione معدودوکم می باشند.

مطالعات محدودی در مبتلایان به اختلال عمل بطن چپ ، آریتمی های بطنی یا بیماری سیستم هدایتی اثرات ناچیزی نشان داده اند. حتی در حضور اختلال عمل بطن چپ ، هیپوتانسیون اورتوستاتیک ناشایع است . فشارخون ممکن است به طور قابل توجهی افزایش یابد به خصوص اگر پرفشاری از قبل موجود بوده باشد. علیرغم یافته های فوق این دارو خطر قابل توجهی برای بروز تشنج دارد.مهارکننده های MAO, عموماآریتمی های بطنی بندرت گزارش می شوند.

این داروها غالبا هیپوتانسیون اورتوستاتیک ایجاد می کنند و لذامعمولا در افراد خاص که دچار بیماری قلبی و عروق مغزی هستند باید از مصرف آنها اجتناب گردد. مصرف این داروها بعلت تداخلات بالقوه ای که با دیگر داروها و مواد حاوی تیرامین داشته و منجر به Hypertensive crisis می شوند محدود است. این واکنش ممکن است برای مدت حداقل ۲ هفته پس از قطع دارو ادامه یابد. برای درمان این حالت از آدالات زیرزیانی ، فنتولامین ، کلروپرومازین و کاپتوپریل استفاده شده است .

ليتيوم بصورت نمک سیترات یا کربنات، با دوزهای درمانی، حتی در بیماران قلبی آثار قلبی ناشایعی دارد. شایع ترین اثر برجسته این دارو سرکوب کردن خاصیت اتوماتیسیته خصوصا در گره سینوسی است. حتی با دوزهای درمانی ممکن است سرکوب گره سینوسی همراه با فرار یک ضربان آهسته Slow escape) (Rhythm ایجاد گردد. احتمالا در بیماران دارای بیماری قبلی گره سینوسی و نیز مصرف توأم داروهائی که دارای اثرات مشابه بروز این حالت شایع تر است .

برای ادامه درمان لیتیوم از تعبیه ضربان ساز دائم استفاده شده است. تغییرات نواری شایع است و نمای هیپوکالمی را تقلید می کند. کاهش دامنه یا برعکس شدن امواج T و پیدایش موج U شایع است و ممکن است QT طولانی شود. طولانی شده قطعه P . R، بلوک شاخه ای و بلوک کامل قلبی، گرچه نادر است ولی گزارش شده اند. علیرغم گزارش های پراکنده مبنی بر آریتمی بطنی، لیتیوم ممکن است خواص ضد آریتمی داشته باشد.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *