بیماری های دریچه تریکو سپیدقلب

تعریف، سبب شناسی و آسیب شناسی

تنگي دریچه تری کوسپید (TS) عبارت است از انسداد در محل دریچه در برابر جریان خون درموقع دیاستول در هنگام پر شدن بطن راست.ازسوی دیگر وقتی دریچه تریکو سپید اجازه عبور خون به دهلیز راست را حین انقباض بطن راست بدهد، نارسایی تریکوسپید (IR) وجود دارد.

شایعترین علت تنگی دریچه تری کوسپید(تنگی دریچه سه لختی قلب)( TS)، تب روماتیسمی و معمولا همراه با MS است. تنگی دریچه تریکو سپید بصورت منفرد،می تواند ناشی از سندرم کارسینوئید، اندوکاردیت عفونی، فیبرو الاستوز اندوکارد، فیبروز اندومیوکارد و لوپوس سیستمیک باشد. همچنین TS در بیماری فابری، ویپل و در کسانی که تحت درمان با متي سرژید هستند گزارش شده است. انسداد مکانیکی دریچه میتواند به دلیل میکسوم دهلیز راست، متاستاز تومور و ترومبوز در دهلیز راسته باشد که هر یک منجر به اختلالات همودینامیک می شود. به علاوه انسداد ورودی بطن راست می تواند به دليل ترومبوز، اندوکاردیت، دژنرسانس یا کلسیفیکاسیون دریچه تریکو سپید مصنوعی باشد.

مشخصه بیماری روماتیسمی دریچه تریکو سپیده فیبروز و جمع شدگی التهاو به هم چسبندگی پیوندگاه های دریچه است. این به هم چسبندگی سبب TS میشود که اغلب خفیف است و از نظر بالینی ناشناخته باقی می ماند تا وقتی که این تنگی با نارسایی همراه شود و جریان خونی که باید از دریچه عبور کند افزایش یابد. هر
گاه روماتیسم قلبی، دریچه تریکو سپید را گرفتار کند، دریچه های سمت چپ نیز مبتلا می شوند.

بیماری هایی که سبب TR می شوند بیشتر از آنهایی هستند که سبب TS می شوند. این نکته مهم است که معمولا دریچه تریکو سپید طبیعی در هنگام سیستول کاملا به هم نمی رسد و در اکوی داپلر، مکرر می توان فواره خون ناشی از TR را مشاهده کرد. معمولا حجم خون پس زده شده آن قدر اندک است که TR بی سروصدا خواهد بود، چنین TR ناچیزی در ۲۴ تا ۹۶ درصد افراد طبیعی مشاهده می گردد و باید به عنوان حالتی طبیعی تلقی شود

نارسایی دریچه تری کوسپیدکه بصورت پاتولوژیک باشد، اکثرا به دلیل بیماری هایی است که سبب اتساع و نارسایی بطن راست می شوند. نارسایی بطن چپ با افزایش فشار خون ریزی می تواند منجر به TR شود. بیماری های اولیه تشکیلات دریچه تریکوسپید شامل حلقه دریچه، لت ها، طناب های وتړی، عضلات پاپیلر و دیواره بطن راست نیز سبب TR میگردند. شایعترین علت TR منفرد در معتادان به مواد مخدر، اندوکاردیت عفونی است.

سایر علل عبارتند از انفارکتوس بطن راستا، تروما، کارسینوئید، پرولاپس لت هاء آنومالی های مادرزادی نظير ASD و آنومالی ابشتاین. در مبتلایان به آرتریت روماتوئيد و سندرم مارفان و کسانی که رادیوتراپی شده اند نیز TR گزارش شده است. ابتلای اولیه دریچه تریکو سپید به علت تب روماتیسمی موجب ایجاد تنگی و نارسایی تری كوسپيد میشود. اخیرا گزارش کرده اند TR، یکی از ناهنجاری های دریچهای شناخته شده در بیمارانی است که داروی کاهنده اشتهای فن فلورامین و دکس فن فلورامین مصرف می کنند. رابطه على – معلولی این دو باید مشخص گردد.

بیماری کارسینوئید قلب، در ۵۳ درصد از مبتلایان به تومور کارسینوئید بدخیم با متاستازهای وسیع گزارش شده است (معمولا از ایلئوم منشأ میگیرد). معمولا کارسینوئید سبب TR و TS و با شیوع کمتر PS و PR می شود. در اندوکاردیت عفونی، TR نتیجه به هم رسیدن نامناسب لت ها به دلیل وژتاسيون هاست.

شایعترین نوع TR یعنی TR ثانویه، این گونه به وجود می آید که بیماری بطن چپ منجر به CHF همراه با اتساع بطن راست می شود و این نیز به گشادی دهانه و حلقه دریچه می انجامد. با درمان موفقیت آمیز CHF ممکن است از میزان نارسایی تریکوسپید کاسته شود، ولی با اتساع طولانی مدت بطن راست، نارسایی تریکوسپید می تواند دایمی گردد.

تنگی تریکو سپید، جریان خون دیاستولی را که از دریچه عبور میکند کاهش می دهد، فشار دهلیز راست را زیاد میکند و از برونده قلبی می کاهد. در نتیجه فیبروز یا بیماری و چسبندگی پیوندگاه ها، دهانه مؤثر دریچه تنگ می شود. جریان خون وریدهای سیستمیک یا دهلیز راست به داخل بطن راست مسدود می گردد و در زمان دیاستول بین دهلیز و بطن راست، گرادیان فشاری به وجود می آید. سطح مقطع طبیعی تریکوسپید ۷ سانتی متر مربع است؛ وقتی سطح دریچه به کمتر از ۱
/ ۵ سانتی متر مربع کاهش یابد، پر شدن بطن راست مختل می گردد.

معمولا افزایش فشار متوسط دهلیز راست به بیش از ۱۰ میلی متر جیوه منجر به ادم محیطی می شود. ایجاد فیبریلاسیون دهلیزی، فشار دهلیز راست را بیشتر از وقتی می کند که ریتم سینوسی و انقباض دهلیز راست طبیعی است.

در TR، جریان خون سیستولیک به داخل دهلیز راست، فشار متوسط دهلیز راست را افزایش می دهد. جریان خون برگشتی، سبب موج CV برجسته ای می شود که به سیستم وریدی منعکس می گردد. افزایش بار حجمی دیاستولی بر بطن راست، موجب اتساع بیشتر بطن راست و در زمان دیاستول، باعث جابجایی سپتوم بين بطنی به سمت بطن چپ می شود. نارسایی بطن راست، فشارهای متوسط دهلیز راست و وریدهای اجوف را افزایش می دهد و منجر به احتقان وریدی سیستمیک و علایم نارسایی بطن راست می شود.

نشانه های بالینی شرح حال دربیماری های دریچه تری کوسپید:

شایعترین علامت تنگی دریچه تری کوسپید( TS،)، تنگی نفس و خستگی می باشد. با وجود MS ، ایجاد تنگی قابل توجه تریکو سپید موجب کاهش علایم حمله ای نظیر تنگی نفس، احتقان رینه و افزایش فشار ریوی می شود. گاهی مبتلایان به TS از نبض شدید وریدهای گردنی شکایت میکنند که می تواند مقدم بر ایجاد ادم محیطی باشد.

از آنجایی که TR معمولا همراه با نارسایی بطن چپ یا MS است، بیماری با تنگی نفس، ارتوپنه و ادم محیطی تظاهر میکند. اگرچه معمولا نارسایی بطن چپ دیده می شود، PND وجود ندارد. در چنین شرایطی، گاهی ممکن است علایم ریوی بهبود یابند و ایجاد نارسایی قلب راست، سبب بهبود نارسایی بطن چپ شود. همچنین به دلیل ایجاد بیماری آرتریول های ریوی، ادم ریه برخی بیماران بهبود می یابد. اگر TR ناشی از اندوکاردیت عفونی باشد، ممکن است همراه با علایم بیماری تب دار، خستگی و ادم محیطی نیز دیده شود.

یافته هاد معاینه فیزیکی بیماری های دریچه تری کوسپید:

TS اکثرأ توأم با ضایعات دریچه میترال است. اگر ریتم قلب سینوسی باشد، در وریدهای ژوگولار، موج برجسته A مشاهده می شود که حاکی از پر شدن ناقص بطن راست در زمان سیستول دهلیزی است. ممکن است ارتفاع موج .A گردنی متوسط باشد و گاهی تا استخوان فک نیز برسد. اغلب برای تأیید این که افزایش موج وریدی A همزمان با صدای اول قلب است، باید در همان زمان، قلب نیز سمع شود. موج CV، کوچک و نزول لاكم شیب و بی اهمیت است. سوفل حاصل از TS، رامبلی، بم، میان دیاستولی و/یا پیش سیستولی است که می توان آن را در کناره چپ جناغ شنید که با دم، شدت پیدا میکند.

در مبتلایان به TR اولیه . اگر به دلیل افزایش فشار خون ریوی نباشد . امواج بزرگ V در JVP مشاهده می شود، بطن راست متسع است، پارا استرنال سمت چپ بالا می رود و صدای سوم یا چهارم قلب در سمت راست به گوش می رسد. در فضای بین دنده ای سوم یا چهارم در کناره چپ جناغ، اکثرأ سوفل سیستولیک بلندی شنیده می شود که با دم، شدت می یابد.

چنین سوفلی اغلب محدود به ابتدا با میانه سیستول است و اگر در زمان . سیستول، گرادیان فشاری بین دهلیز و بطن راست کم باشد یا سطح مقطع دریچه بزرگ باشد، ممکن است اصلا شنیده نشود. در مبتلایان به TR که افزایش فشار خون ریوی ندارند، اکثرأ سوفل سیستولیک کوتاهی وجود دارد.

چنین سوفلی در مبتلایان به اندوکاردیت عفونی وقتی که دریچه تریکو سپید را مبتلا کند، به ویژه در معتادان دارویی شنیده می شود. اگر حجم خونی که در زمان دیاستول به بطن راست پس میزند زیاد باشد، ممکن است رامبل دیاستولی کوتاهی در امتداد کناری چپ جناغ شنیده شود که هنگام دم بلندتر گردد. وقتی TR ناشی از افزایش فشار خون ریوی باشد، جزء P2 صدای دوم قلب تشدید می شود و یک سوفل دیاستولی زیر و کاهش یابنده ناشی از PR در جهت چپ دومین و سومین فضای بین دنده ای شنیده می شود.

در مبتلایان به TR و فیبریلاسیون دهلیزی در JVP موج CV برجسته به چشم می خورد. مشخصه یافته های فیزیکی TR به دلیل افزایش فشار خون ریوی، سوفل هولوسیستولیک در کناره چپ جناغ است که هنگام دم شدت می یابد؛ در سراسر سیستول بین دهلیز و بطن راست گرادیان فشاری وجود دارد.

کاتتریزاسیون قلبی و آنژیوگرافی
اگر از نظر بالینی به TS مشکوک شویم، به منظور تعیین دقیق گرادیان فشاری که از دریچه می گذرد، فشار همزمان دهلیز و بطن راست باید اندازه گیری شود. از آنجایی که گرادیان طبیعی که از دریچه تریکو سپید عبور می کند، کمتر از mmHg ۱ است، اگر فشار خلاف جهت از بطن راست به دهلیز راست ثبت شود، ممکن است نتوانیم گرادیانهای فشاری مختصر را ثبت کنیم. در تنگی قابل توجه، سطح مقطع تریکو سپید به کمتر از ۱/۵ سانتی متر مربع و در TS شدید به کمتر از cm2 کاهش می یابد.

تعیین دقیق TR با آنژیوگرافی مشکل است زیرا کاتتر از دریچه تریکوسپید عبور میکند و تحریک پذیری بطنی هنگام تزریق ماده حاجب به داخل بطن راست می تواند موجب TR شود. موج مشخص CV در دهلیز راست، TR را مطرح می کند و فونوکاردیوگرام داخل قلبی می تواند سوفل نارسایی را ثبت کند.

بررسی های آزمایشگاهی دیگر ونتریکولوگرام با رادیو نوکلئید می تواند ابعاد دهلیز و بطن راست و کسر جهشی RV را تعیین کند. تعیین حجم های قلب راست ممکن است به افتراق تنگی از نارسایی تریکو سپید کمک کند.

بیماری های دریچه تریکو سپیدقلب

دیدگاهتان را بنویسید لغو پاسخ