آندوکاردیت عفونی

دسته بندی مطالب​

عفونت آندوکارد قلب (خارجی ترین سطح داخلی قلب) که معمولا” دریچه های قلبی غیر طبیعی را گرفتار می کند و اندوکاردیت عفونی نامیده می شود ،اکثرا توسط باکتریها و گاهی نیز توسط قارچها ایجاد می شود .آندوکاردیت عفونی را بر اساس سیر بالینی به انواع حاد و تحت حاد طبقه بندی می کنند .

ارگانیسمهائی که قدرت تهاجمی انها زیاد است مثلا استافیلو کوکها – استرپتوکوکهای بتاهمولیتیک گروه a و پنوموکوکها معمولا شکل حاد بیماری را ایجاد می کنند که پیشرفت سریعی دارد و اگر درمان نشود در ظرف چند هفته به مرگ منجر می گردد.استرپتوکوکهای ویریدنس درصدبالایی از موارد آندوکاردیت را ایجاد کرده و معمولا یک سیر تحت حاد را دنبال می کنند این نوع اکثرا” بدنبال جراحیهای دندان ایجاد می شود و در صورت عدم درمان سرانجام کشنده است اما ماهها ادامه پیدا می کند .
آنتروکوکها –گنوکوکها – استرپتوکوک بویس از دیگر باکتریهائی هستند که آندوکاردیت ناشی از انها نسبتا” شایع است .ارگانیسمهائ گرم منفی نیزگاهی باعث آندوکاردیت عفونی می شوند آندوکاردیت ناشی از آنتروکوک و استر پتوکوک بویس ممکن است بدنبال جراحیهای دستگاه ادراری تناسلی یا دستگاه گوارش ایجاد شود .شیوع آندوکاردیت ناشی از استر پتوکوک بویس در بیماران مبتلا به سرطان کولون زیاد است .
آندوکاردیت استافیلو کوکی در معتادان به مواد مخدر شایع است و گاهی هم بدنبال عفونتهای ناشی از زخم یا جراحی تعویض دریچه قلب ایجاد می شود استافیلوکوک اورئوس معمولا” باعث اندوکاردیت حاد می شود در حالیکه اندوکاردیت ناشی از استافیلوکوک اپیدرمیدیس غالبا” تحت حاد است .آندوکاردیت قارچی نادر است اما شیوع ان احتمالا” در اثر افزایش کاربرد دریچه های مصنوعی و گسترش اعتیاد به مواد مخدر افزایش می یابد و معمولا” در اثر کاندیداالبیکانس ,هیستوپلاسما کپسولاتوم یا آسپرژیلوس ایجاد می شود انواع مختلفی از سایر ارگانیسمها نیز به ندرت اندوکاردیت ایجاد می کنند .
یکی از خصوصیات اندوکاردیت تشکیل وژتاسیون( جوانه) است این ساختمانها شامل ترومبوسهای پلاکتی –فیبرینی هستند که ارگانیسمهای عفونی در انها فرو رفته اند و یک واکنش التهابی از سلولهای تک هسته ای ایجاد کرده اند جوانه ها معمولا” روی لتهای دریچه ها قرار دارند و بافت دریچه ای زیر انها دچار تخریب می شود .وقوع اندوکاردیت در قلب چپ شایعتر از قلب راست است غالبادریچه میترال بیش از همه گرفتار می شود و بدنبال ان دریچه های ائورت و تریکوسپید قرار دارند اخیرا” ضایعات قلب راست مثلا گرفتاری دریچه تریکوسپید طبیعی به علت گسترش اعتیاد به مواد مخدر داخل وریدی افزایش یافته است .
عفونت می تواند بافت دریچه یا طنابهای انرا پاره کند و به نارسائی تدریجی یا حاد دریچه منجر شود .گاهی بعضی از وژتاسیونها(جوانه های) ناشی از باکتریهای مهاجم مثلا استافیلوکوک اورئوس یا قارچها بحدی بزرگ می شوند که منفذ دریچه را مسدود می کنند یا یک امبولی بزرگ ایجاد می نمایند .بندرت یک سینوس والسالوا بعلت اندوکاردیت دچار انوریسم می شود که می تواند بداخل فضای پریکاردی پاره شود گاهی عفونت به دیواره بین بطنی حمله می کند و باعث آبسه داخل میوکاردی یا پارگی دیواره بین بطنی می شود که می تواند سیستم هدایتی قلب را گرفتار کند اندوکاردیت قلب چپ ممکن است امبولی عفونی محیطی ایجاد کند وازطرفی آندوکاردیت قلب راست میتواند باعث تولید آمبولی عفونی ریوی شود .
خطر بروز اندوکاردیت در افراد مبتلا به بیماری دریچه ای زیاد است بیماریهایی روماتیسمی قلبی و بیماریهای مادرزادی قلبی کادیومیوپاتی هیپرتروفیک انسدادی ,پرولاپس دریچه میترال , تغییرات دژنراتیو دریچه ها و وجود دریچه های مصنوعی از علل زمینه ساز ابتلا به اندوکاردیت هستند تمام این ضایعات باعث تولید جریانهای گردابی می شوند .پس از اسیب دیدن اندوتلیوم وقوع باکتریمی می تواند منجر به ایجاد جوانه شود که معمولا” روی سطحی از دریچه که در سمت حفره کم فشار قرار دارد تشکیل می شود
.
در بیمار دارای مجرای شریانی باز اندوکاردیت عفونی بیشتر در سمت ریوی کم فشار ایجاد می شود زیرا جریانهای گردابی در این سمت بیشتر است نقص دیواره بین دهلیزی جریان گردابی کمی تولید می کند و از اینرو زمینه ساز اندوکاردیت نیست اعمالی که بر روی دندان دستگاه گوارش و دستگاه ادراری تناسلی انجام می شوند مهمترین منابع باکتریمی مولد اندوکاردیت هستند این باکتریمی گذرا در حضور ضایعات دریچه ای شایعترین عامل زمینه ساز اندوکاردیت است و پس از ان اعتیاد به مواد مخدر داخل وریدی و جراحی قلب قرار دارند.
اندو کاردیت حاد عفونی در نیمی از موارد دریچه های طبیعی را گرفتار می کند در این حالت تنها تعداد کمی از باکتریهای دارای قدرت تهاجمی زیاد برای شروع عفونت کافی هستند از سوی دیگر در عفونت تحت حاد در اثر ترومای ناشی از جریان گردابی ترومبوسهای استریل پلاکتی – فیبرینی ایجاد شده وسپس بدنبال باکتریمی گذرا عفونی می شوند .
اندوکاردیت عفونی در مردان نسبت به زنان شایعتر است علائم موجود در بیماران مبتلا به اندوکاردیت تحت حاد غالبا” خفیف و غیر اختصاصی بوده و گاهی از نظر دور می مانند , تب, لرز, تعریق, احساس کسالت, بی اشتهائی, و کاهش وزن از جمله ان علائم هستند .اندوکاردیت حاد علائم مشخص تری ایجاد می کند و ممکن است سبب نارسائی احتقانی حاد قلب و یا ایجاد امبولیهای ریوی یا سیستمیک شود امبولی سیستمیک می تواند بصورت انفارکتوس کلیه , طحال, شبکیه, قلب یا مغز تظاهر کند .یکی از عوارض اندوکاردیت عفونی ایجاد انوریسم قارچی عفونی است که به ویژه در عروق مغزی ایجاد شده و می تواند سبب خونریزی زیر عنکبوتیه شود .
سوفل قلبی و تب دو یافته اصلی هستند و در 95 درصد بیماران وجود دارند .سوفلهای قلبی مربوط به نارسائی دریچه ای می باشند .عفونت میترال یا تریکوسپید باعث ایجاد سوفل سیستولی و نارسائی دریچه آئورتی باعث ایجاد سوفل دیاستولی می شود وجود سوفلهای ناشی از تنگی دریچه ای نادر است.
سوفلی که مدت و شدت ان در طول زمان تغییر باشد احتمال اندوکاردیت را مطرح می کند گاهی بیمار زمینه ای قلب سوفلی ایجاد می کند و تشخیص اندوکاردیت را با مشکل مواجه می سازد در بیمار مبتلا به آندوکاردیت حاد قلب چپ سوفل در ابتدا وجود نداشته و بعدا” در طی درمان ایجاد می گردد در اینحالت تشخیص آندوکاردیت بر اساس مثبت شدن کشت خون یا ایجاد آمبولی محیطی داده می شود .
تظاهرات بالینی و ازمایشگاهی اندوکاردیت به طور خلاصه ذکر شده است .استفاده از انتی بیوتیک شیوع لکه ها ی محیطی را کاهش داده است این لکه ها احتمالا” در اثر عواقب سپتیک , امبولیک و ایمونولوژیک اندوکاردیت عفونی ایجاد می شوند یافته ها در رادیوگرافی قفسه سینه غیر اختصاصی هستند و شواهدی از بیماری قلبی زمینه ای و نارسائی پیشرونده قلب در اثر اندوکاردیت را نشان می دهند وجود انفیلتراهای متعدد ریوی می تواند یکی از تظاهرات انفارکتوسهای عفونی ریه ناشی از اندوکاردیت قلب راست باشد .
مهمترین روش ازمایشگاهی در ارزیابی اندوکاردیت عفونی کشت خون است سه تا شش کشت باید در طی یک دوره چند ساعته انجام شود در تعداد کمی از بیماران کشت خون در تمام موارد منفی است که می تواند ناشی از درمان قلبی با آنتی بیوتیک ها یا عفونت با ارگانیسمی که کشت ان مشکل است مثلا اندوکاردیت قارچی باشد تهیه کشتهای هوازی و بی هوازی ضروری است اگر بیمار قبلا انتی بیوتیک دریافت کرده باشد کشتها باید در صورت امکان در طی چند روز انجام شود .
ناهنجاریهای دریچه ای که زمینه ابتلا به اندوکاردیت را در بیمار فراهم می کند با اکوکاردیو گرافی قابل تشخیص است همینطور به کمک این روش عوارض اندوکاردیت مثل حرکت زیاد لت دریچه میترال 2 آبسه ی داخل میوکاردی یا ناهنجاریهای همو دینامیک مشخص می شود اگر قطر جوانه ها از حدود 3 میلیمتر بیشتر باشد تشخیص مستقیم انها امکانپذیر است جوانه های در تصویر احتمال آندوکاردیت را رد نمی کند جوانه های قارچی معمولا بزرگ بوده و در اکثر موارد با اکوکاردیو گرافی تشخیص داده می شوند در بسیاری از بیماران تشخیص قطعی است و می توان بدون کاتتریزاسیون اقدام به جراحی قلب نمود در صورت لزوم کاتتریزاسیون باید با دقت انجام شود تا سبب کنده شدن جوانه ها و ایجاد امبولی نگردد.
در تشخیص افتراقی اندوکاردیت عفونی موارد متعددی از جمله سندرمهای ویروسی , تب حاد روماتیسمی , میکسوم دهلیزی , بیماری های بافت همبند مثل لوپوس اریتماتوز , اختلالات نورولوژیک و نئوپلاسمهای مخفی مطرح می شود .تشخیص قطعی معمولا” به نتایج کشت خون بستگی دارد اگر کشتها منفی باشند تشخیص باید بطور غیر مستقیم از طریق اکوکاردیو گرافی و بر اساس وجود لکه های محیطی انجام شود در بیماران پیر دارای سوفل سیستولی تشخیص اینکه مثبت شدن کشت خون ناشی از اندوکاردیت یا حاصل وروود باکتری به خون از سایر منابع است مشکل می باشد در بعضی موارد درمان ازمایشی اندوکاردیت بدون اثبات تشخیص ضرورت پیدا می کند .
آندوکاردیت دریچه مصنوعی معمولا” علائمی شبیه آندوکاردیت دریچه طبیعی ایجاد میکند. آندوکاردیت دریچه مصنوعی در اوائل دوره بعد از عمل معمولا” در اثر عفونت زخمهای جراحی (توسط ارگانیسمهائی مثل استافیلوکوکها) یا بعلت عفونت دستگاه تنفس و دستگاه ادراری ایجاد می شود . اما اگر آندوکاردیت مدتها بعد از جراحی ایجاد شود غالبا” ناشی از ارگانیسمهائی است که در طی اعمال انجام شده روی دندانها، دستگاه گوارش و یا دستگاه ادراری تناسلی باکتریمی ایجاد میکنند .
آندوکاردیت درمان نشده در اغلب موارد به مرگ منتهی می شود اگرچه سیر زمانی انواع حاد و تحت حاد متفاوت است. علی رغم استفاده از درمان آنتی بیوتیکی و جراحی میزان مرگ و میر ناشی از آندوکاردیت عفونی هنوز هم زیاد است. در صورت بالا بودن سن بیمار ، ویرولانس زیاد میکروب ، طولانی بودن فاصله بروز بیماری تا شروع درمان ، آسیب شدید دریچه ای ، وجود نارسائی احتقانی قلب ، درگیری کلیه و یا وجود عوارضی مثل میوکاردیت ، آبسه میوکارد، آنوریسم قارچی با آمبولی پیش آگهی آندو – کاردیت عفونی نامساعد است .
آنتی بیوگرام باید انجام شود و آنتی بیوتیک باکتریسید مناسب تجویز گردد . میزان مصرف آنتی بیوتیک باید با اندازه گیری فعالیت سرم بیمار بر علیه ارگانیسم جداشده کنترل شود و سرمی که حداقل ۸ بار رقیق شده باید از رشد باکتری جلوگیری نماید . درباره مدت درمان اختلاف نظر وجود دارد اما معمولا” برای اکثر ارگانیسمهای عفونترا ۶ هفته درمان توصیه می شود .
در بیماران مبتلا به آندوکاردیت تحت حاد درمان اولیه را می توان تا مشخص شدن ارگانیسم عفونتزا به تاخیر انداخت اما در افراد مبتلا به آندوکاردیت حاد باید بلافاصله بعد از تهیه کشت درمان آزمایشی را آغاز کرد . آنتی – بیوتیکها را معمولا” بصورت داخل وریدی تجویز می کنند.
استرپتوکوکو پریدنس به پنی۔ سیلین 0 پاسخ می دهد. گاهی استرپتومایسین یا جنتامایسین هم بخاطر اثر سینرژیک در بدن بیمار به همراه پنی سیلین و تجویز می شود . در افرادی که به پنی سیلین حساسیت دارند می توان از وانکومایسین استفاده کرد . آندوکاردیت آنتروکوکی با پنی – سیلین یا وانکومایسین باضافه یک آمینوگلیکوزید درمان می شود . استرپتوکوک بویس به پنی سیلین حساس است و درمان آن مشابه استرپتوکوک و بریدنس می باشد. استافیلوکو – کہانی که پنی سیلیناز تولید نمی کنند با پنی سیلین ) و انواعی که پنی سیلیناز تولید می کنند با این خاصیت در مورد آنها معلوم نیست با پنی سیلینهای نیمه صناعی مثل نانسیلبنا ، اکساسیلین یا متی سیلین درمان می شوند.
سوشهای مقاوم به متی – سیلبن يافت شده اند که در مورد آنها میتوان از وانکومایسین استفاده کرد. درمان آندوکاردیت ناشی از باکتریهای گرم منفی باید براساس آزمایش حساسیت به آنتی بیوتیک انجام شود و ممکنست به استفاده از داروهائی مثل کاربنی سیلین و یا آمینوگلیکوزیدها نیاز داشته باشد . برای درمان آندوکاردیت قارچی از آمفوتریسین B استفاده می شود و گاهی فلوسیتوزینه به همراه آن تجویز می گردد. اما این درمان غالبا” با موفقیت همراه نبوده و در این صورت انجام جراحی ضرورت پیدا میکند.
نارسایی قلبی معمولا” با تجویز دیژیتال و دیورتیک و کاهش بار بعدی در مان می شود . نارسایی دریچه میترال یا آئورتی ممکنست به کاهش بار بعدی (با نیتروپرو – سید داخل وریدی) بعنوان یک اقدام تسکین دهنده پاسخ دهد. نارسائی شدید قلی باید با تعویض دریچه درمان شود تعویض دریچه بهتر است پس از درمان کامل عفونت

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *